ลงทะเบียนใหม่

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
รัฐวิสาหกิจ/ข้าราชการ
ประกันสังคม
ประกันสุขภาพเอกชน
ชำระเงินเอง
โรงพยาบาลสงฆ์
ไม่ทราบ

โรงพยาบาล
สถานพยาบาลใกล้เคียง
ซื้อยากินเอง
แพทย์แผนโบราณ

ใช่
ไม่ใช่

ใช่
ไม่ใช่

ความดันโลหิต
เบาหวาน
โรคหัวใจ
โรคหัวใจวาย
ตับอักเสบ/ตับแข็ง
โรคหอบหืด
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
โรคไต
ไขมันในเลือดสูง
ระบบทางเดินอาหาร
ข้อและรูมาติซึ่ม
เลือด
โรคหลอดเลือดสมอง
อื่นๆ

ไม่มี
มี
ไม่มี
มี
ไม่มี
มี
ไม่ได้กินยาประจำ
จัดยาด้วยตนเอง
คนอื่นจัดให้

*กรุณาระบุตัวอักษรหรือตัวเลข อย่างน้อย 8 ตัวอักษร